© Borgis - Postępy Nauk Medycznych s2/2011, s. 27-33
*Leszek Szczepański
Przegląd ocen metod leczenia zachowawczego choroby zwyrodnieniowej stawów**
Assessments of the non-surgical managements of osteoarthritis – a review
Wyższa Szkoła Społeczno-Przyrodnicza im. Wincentego Pola w Lublinie, Wydział Fizjoterapii
Dziekan: dr Krzysztof Metera, prof. WSSP
Streszczenie
Istnieją liczne metody leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów (ch.z.s.), jednak ich skuteczność jest bardzo ograniczona bądź dyskusyjna. W miarę pojawiania się doniesień o nowych doświadczeniach klinicznych, rekomendacje metod wybranych przez komisje powołane przez towarzystwa naukowe, ulegają ostatnio częściowym modyfikacjom. Nadal polecane są metody niefarmakologiczne, ale okazuje się, że większość z nich ma wartość ograniczoną lub niepewną. Nie wykazano, by leczenie ruchem mogło poprawić stan anatomiczny chrząstki stawowej. Wyraźną poprawę funkcji i zmniejszenie bólu można osiągnąć tylko niektórymi metodami fizykoterapeutycznymi jak zabiegami cieplnymi, TENS czy akupunkturą. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (n.l.p.z.) u większości chorych działają skuteczniej od acetaminofenu. Skuteczność przeciwbólowa wszystkich n.l.p.z. jest podobna, ale reakcję osobnicze różne. Glikokortykosteroidy znajdują zastosowanie w doraźnie stosowanych pojedynczych iniekcjach dostawowych, ale działanie trwa zwykle najwyżej parę tygodni po wstrzyknięciu. Podawanie preparatów kwasu hialuronowego głównie do stawu kolanowego (wiskosuplementacja) redukuje ból i poprawia funkcję. Efekt leczenia serią zastrzyków pojawia się po paru tygodniach i trwa przez parę miesięcy. Ostatnie badania kliniczne nad tak zwanymi lekami modyfikującymi przebieg choroby zwyrodnieniowej (siarczan glukozaminy, siarczan chondroityny, diacereina i piaskledyna) wykazały ich wyraźne działanie objawowe. Są też doniesienia sugerujące ich korzystny wpływ na chrząstkę stawową. Liczne inne metody lecznicze mają prawdopodobnie wartość placebo. Prowadzone są badania nad wartością zastosowania licznych innych środków farmakologicznych w leczeniu ch.z.s.
Słowa kluczowe: choroba zwyrodnieniowa stawów, niesteroidowe leki przeciwzapalne, chondroprotekcja, wiskosuplementacja
Summary
The methods of the treatment of osteoarthritis (OA) are numerous. Their efficacy is limited or uncertain. Recently the results of many clinical trials were published. The recommendations of the treatment of OA were partially modified. All non-pharmacological methods are still recommended but it was appeared that the efficacy of majority of them is limited or uncertain. Insufficient evidence was found that exercise therapy can be an effective management approach for chondroprotection. Recent trials failed to confirm the efficacy of many physiotherapeutic modalities. Some symptomatic improvements can be obtain treating by heat, TENS or acupuncture. Acetaminofen is less effective in reducing of pain then non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). The efficacy of all NSAIDs is similar. Exacerbations of OA can be treated by intraarticular injections of glikocorticosteroids. Only a few injections can be done during one year. Improvement lasts no more than a few weeks. Viscosupplementation by intraarticular 3-5 injections(mainly to the knee joint) of hyaluronic acid or its derivatives can reduce pain and improve joint functions for a few months. Recent trial confirm the symptomatic efficacy of “disease modifying osteoarthritis drugs”: glucosamine sulfate, chondroitine sulfate, diacerein and piascledin. Some evidences of retarding the progression of OA by these drugs were noted. There are many methods of treating OA probably having only value of placebo. Numerous investigations are conducted for searching of new and better modalities for treating OA.
Key words: osteoarthritis, non-steroidal anti-inflammatory drugs, chondroprotection, viscosupplementation
Choroby zwyrodnieniowej stawów (ch.z.s.) nie można wyleczyć, ale można ją leczyć. Proponuje się setki sposobów leczenia, ale nie dysponujemy środkiem, który wyleczyłby, albo przynajmniej powstrzymał rozwój choroby. Skuteczność terapeutyczna leków i metod postępowania leczniczego jest najczęściej przypuszczalna lub prawdopodobna, ale nie udowodniona. Powstała potrzeba wyodrębnienia i określenia przez autorytety światowe w zakresie leczenia chorób stawów tych metod leczenia, które należy polecać i stosować.
Komisje ekspertów opracowały standardy leczenia ch.z.s. które powinny wyznaczać zasady postępowania w codziennej praktyce lekarskiej. Jednakże ambicją każdego międzynarodowego towarzystwa naukowego zainteresowanego leczeniem chorób układu ruchu, a nawet prawie każdego towarzystwa krajowego, było opracowanie własnych zasad leczenia. Powstały liczne, często różniące się, rekomendacje leczenia ch.z.s (1-10). Na zlecenie Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, opracowaliśmy również standardy polskie, oparte głównie na międzynarodowych (11).
Od czasu pierwszych opracowań w rekomendacjach leczenia ch.z.s. nie zaszły rewolucyjne zmiany.
Artykuł prezentuje nowe doświadczenia w leczeniu ch.z.s. oraz praktyczne uwagi i przemyślenia wynikających z aktualnych doniesień i codziennych obserwacji lekarskich, nie wdając się w rozważania o fizjologicznych podstawach ani o mechanizmach działania, stosowanych środków farmakologicznych.
Wszystkie rekomendacje kładą szczególny nacisk na celowość wykorzystania metod postępowania niefarmakologicznego przyjmując, że skuteczność ich jest udowodniona. Jednakże wartość niektórych z tych metod jest w świetle ostatnich doniesień, jak i codziennych obserwacji lekarskich albo niewielka, albo nie udowodniona.
Wymienione w pierwszej kolejności przez komisje ACR i EULAR (2-5) standardy postępowania w ch.z.s.: edukacja pacjenta, programy samopomocy, urządzenia ułatwiające codzienną aktywność i telefoniczny kontakt pracownika socjalnego trudno uznać za metody lecznicze. Są to raczej elementy postępowania ułatwiające życie chorego. Właściwe poinformowanie pacjenta jest dobrym zwyczajem w leczeniu każdej choroby. Nieliczni nasi potrzebujący mają nowoczesne wózki inwalidzkie napędzane energią elektryczną. W Polsce nie działają programy samopomocy chorych na ch.z.s., a stałego kontaktu telefonicznego z pracownikiem socjalnym nie doświadczył żaden z pozostających pod moją opieką licznych chorych na proces zwyrodnieniowy stawu biodrowego czy kolanowego, chociaż prawdopodobnie takie postępowanie jest wpisane do obowiązków pracowników socjalnych.
Zbiory standardów rekomendują bez uwag i zastrzeżeń leczenie ruchem: aerobik, ćwiczenia w wodzie, pływanie, spacery, ćwiczenia w podwieszeniu, ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni, ćwiczenia rozciągające (1-11). Celem tych zabiegów jest wzmocnienie siły mięśniowej, poprawa koordynacji ruchu, zmniejszenie napięcia mięśniowego, poprawa energii życiowej, poprawa ruchomości chorych stawów. Rzeczywista wartość leczenia ruchem nie została dokładnie określona. Rekomendacje OARSI z 2007 roku (9) oparto na wynikach wiarygodnych badań, w których wykazano skuteczność ćwiczeń wzmacniających mięśnie, ćwiczeń w wodzie i aerobiku. Wartość ćwiczeń w wodzie, określoną metaanalizą 6 badań, w których leczono łącznie 800 chorych na ch.z.s. kolanowych i/lub biodrowych oceniono pozytywnie, ale efekt tego leczenia był niewielki i krótkotrwały (12). Autorzy doniesienia zwracają uwagę, że wyniki te nie mogą być uznane za dowód skuteczności i wartości leczenia ruchem w wodzie.
Koronnym argumentem za celowością leczenia ruchem ch.z.s. jest sposób przenikania substancji odżywczych do chrząstek stawowych. Chrząstka nie posiada naczyń krwionośnych. Odżywiana jest poprzez zasysanie płynu stawowego w mechanizmie sprężania i rozprężania. Bez ruchu chrząstka nie odkształca się i nie jest odżywiana. Ruch wydaje się zbawienny dla odbudowy chrząstki stawowej w procesie zwyrodnieniowym (13, 14). Trudno jest jednak zacytować choćby jedno badanie kliniczne, które w sposób bezsporny udowodniłoby pozytywny wpływ ćwiczeń ruchowych na zniszczoną w procesie zwyrodnieniowym chrząstkę stawową. McNair i wsp. (15) dokonali przeglądu ponad 4000 badań nad wartością leczenia ch.z.s. ruchem. Tylko 338 z nich uznali za godne analizy i tylko 6 zawierało kryteria włączenia. Ta metaanaliza nie pozwoliła na uznanie, że istnieją dowody naukowe na skuteczność krótkotrwałych ćwiczeń ruchowych w walce z bólem i w walce o poprawę ruchomości i jakości życia w ch.z.s. biodrowych.
Celowe i uzasadnione jest zalecanie umiarkowanych i nie obciążających staw ćwiczeń fizycznych w ch.z.s. Można po nich spodziewać się pewnej poprawy funkcji, ale nie uzyskano dowodów, że prowadzić one mogą do regeneracji uszkodzonych w procesie zwyrodnieniowym tkanek stawowych. Zalecenia kinezyterapeutyczne nie są akceptowane przez znaczną część chorych, bowiem maja oni obawę, że nieostrożny ruch wywoła lub nasili ból w chorym stawie.
Redukcja nadwagi należy do powszechnie akceptowanych standardów postępowania, a celowość jej nie podlega dyskusji (16-18).
Zagrożeniem poważniejszym od nadwagi wieku późnego jest otyłość w dzieciństwie. W ch.z.s. biodrowych i kolanowych nadwaga zwiększa nacisk na uszkodzone powierzchnie stawowe, nasila ból i pogarsza funkcję kończyn dolnych. Wykazano statystycznie znamienne zmniejszenie bólu i poprawę funkcji po redukcji wagi o co najmniej kilka kilogramów, ale efekt ten nie dotyczył wszystkich chorych (18).
Pomoce ortopedyczne: laski, kule, opaski elastyczne, korektory osi kończyny, wkładki korekcyjne do obuwia, zewnętrzne korektory ustawienia rzepki mogą przynieść istotną korzyść wybranym chorym. Jednak liczni pacjenci kategorycznie odmawiają używania jakichkolwiek korektorów jako widocznych oznak choroby. Częste są również trudności przyzwyczajenia się do używania korektora. U licznych chorych zmianom zwyrodnieniowym w stawach kolanowych towarzyszą żylaki podudzi. Stosowanie opasek uciskowych jest w tych przypadkach przeciwwskazane.
W 2005 roku przedstawiono metaanalizę 4 badań nad stosowaniem ortoz i stabilizatorów w łącznie 444 przypadkach ch.z.s. (19). W badaniach tych odnotowano pewne korzyści tego leczenia, ale ogólnie efekty były gorsze od spodziewanych. Wyniki tych badań dostarczyły ograniczone dowody na dodatkowe korzyści stosowania stabilizatorów. Zanotowano również objawy niepożądane: bóle łydek, stóp, krzyża.
Pomoce ortopedyczne należy rozważyć w każdym przypadku, próbować zastosowania u licznych, stosować u wybranych.
Fizykoterapia i balneologia proponują nam szeroki wachlarz możliwości leczniczych, bowiem zdecydowana większość zabiegów posiada działanie przeciwbólowe. Jest wiele doniesień o leczeniu tymi metodami ch.z.s., ale z reguły nie spełniają one kryteriów badań opartych na dowodach naukowych.
Ogłoszone w 2008 roku rekomendacje OARSI (10) przyjmują, że spośród tych zabiegów w ch.z.s. korzystnie działa: ciepło, przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (transcutaneous electrical nerve stimulation – TENS) i akupunktura. Korzyści tych zabiegów polegają na łagodzeniu bólu. Zabiegi cieplne należy rozumieć szeroko – wszystkie, które ogrzewają tkanki, zarówno bezpośrednio, jak na przykład okłady borowinowe, jak i poprzez zjawiska fizyczne, jak diatermia. TENS jest zabiegiem godnym polecenia, bowiem jest bezpieczny, urządzenie do stosowania niedrogie, a zabiegi, o prawie nieograniczonym czasie trwania, może sobie aplikować sam odpowiednio poinstruowany pacjent. Nie u każdego chorego udaje się tą metodą uzyskać zadawalający efekt, ale niektórzy uważają ją za najlepszy sposób łagodzenia bólu. Akupunkturą uzyskuje się wyraźne działanie przeciwbólowe u licznych chorych (10).
Wymienione zabiegi nie wykluczają stosowania innych metod fizykoterapeutycznych. Krioterapia zdecydowanie zmniejsza ból poprawiając ruchomość stawu i ułatwiając kinezyterapię. Niemniej z metaanalizy 23 badań opublikowanych w latach 2002-2006 nie wynikają pozytywne wnioski o wartości tej metody leczenia ch.z.s (9). Wydaje się, że lepsze wyniki leczenia można uzyskać okładami borowinowymi.
Rozbieżne oceny dotyczą wartości stosowania laseru. Wyniki 5 spośród 8 badań, w których oceniano leczenie laserem łącznie 233 chorych na ch.z.s. przemawiają za jego skutecznością przeciwbólową (20).
Dość powszechnie stosowane są ultradźwięki. Jednak analiza 293 badań nad wartością stosowania ultradźwięków w różnych zespołach bólowych układu ruchu (w tym głównie ch.z.s.), publikowanych od 1950 roku, nie dostarczyła wyraźnych dowodów skuteczności (3, 11).
Stosowanie metod fizykoterapeutycznych, oparte jest na doświadczeniach empirycznych, ale brak jest dobrze zaplanowanych, kontrolowanych badań.
Przyjmowanie leków przeciwbólowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (n.l.p.z.) jest najpowszechniej stosowaną metodą farmakoterapii ch.z.s (13, 14, 21-25). Często nadużywaną. Wielu chorych przyjmuje te leki nie w celu łagodzenia dolegliwości, a w przeświadczeniu o ich pozytywnym działaniu na przebieg choroby. Rola lekarza powinna w licznych przypadkach polegać nie tylko na przepisaniu tych leków, ale także na wytłumaczeniu na czym polega ich działanie i kiedy nie należy ich stosować (13,16). Bezpieczniejszą, chociaż mniej skuteczną jest przeskórna metoda podawania w maściach kremach, żelach i z użyciem rozpylaczy.
Znane są zalecenia rozpoczynania farmakoterapii ch.z.s. od acetaminofenu (paracetamolu), oparte na lepszej tolerancji tego leku niż n.l.p.z. (21). Posiada on działanie wyłącznie przeciwbólowe. Uznanie acetaminofenu za lek pierwszego wyboru można przyjąć tylko u chorych, którzy uzyskują po nim wyraźną poprawę. Większość chorych ocenia lepiej stosowanie n.l.p.z. niż acetaminofenu. W 2006 roku ogłoszono wyniki metaanalizy 15 randomizowanych badań, w których porównywano skuteczność acetaminofenu, n.l.p.z. i placebo u 5869 chorych na ch.z.s (24). Acetaminofen okazał się lepszy od placebo jedynie w 5 z 12 badań. Generalnie lepsze łagodzenie bólu zanotowano po n.l.p.z. Profil bezpieczeństwa był podobny, jedynie po n.l.p.z. zanotowano większy odsetek objawów ubocznych z przewodu pokarmowego. Podczas leczenia aminoacetofenem również mogą pojawić się objawy dyspeptyczne, albo wrzód żołądka. Nie należy go także stosować u osób z uszkodzeniem wątroby i nerek (13).
Zalecając n.l.p.z. należy pamiętać o ryzyku choroby wrzodowej. Każdego chorego należy zapytać o dolegliwości brzuszne i dyspeptyczne oraz o przebyte choroby przewodu pokarmowego. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem choroby wrzodowej i u osób w wieku podeszłym chętniej decydujemy się na lek mniej uszkadzający śluzówkę żołądka z grupy preferencyjnych inhibitorów cyklooksygenazy2: meloksykam, nabumeton lub nimesulid (11, 13, 16, 17, 22).
Przed około 10 laty wielkie nadzieje budziły wprowadzane do lecznictwa n.l.p.z. o wysokim profilu bezpieczeństwa dla błony śluzowej żołądka – selektywne inhibitory cyklooksygenazy2 – rofekoksyb celekoksyb i pochodne. Obserwacje o zwiększonym zagrożeniu powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, szczególnie zawałami serca i udarami mózgu u chorych leczonych rofekoksybem wydatnie zmniejszyły zainteresowanie tymi lekami (13, 14, 16, 25). Nie jest pewne czy stosowanie każdego inhibitora cyklooksygenazy2 grozi tymi powikłaniami, nie potwierdzono wyraźnie tej cechy w stosunku do celekoksybu.
Znanych jest ponad 30 n.l.p.z., a każdy lekarz ma do wyboru przynajmniej kilkanaście z nich. Niemal każdy lek jest wytwarzany przez kilka firm farmaceutycznych i każda nadaje inną nazwę (13, 22). Zdarza się nierzadko, że chory krążąc od jednego lekarza do drugiego stosuje ten sam lek pod innymi nazwami, przekraczając dozwoloną dawkę. Częstszą nieprawidłowością, którą zawsze trzeba sprawdzić, jest jednoczesne przyjmowanie dwóch lub więcej leków z grupy n.l.p.z.
Który z n.l.p.z. jest najlepszy? – Pytanie to nurtuje lekarza i chorego, ale nie ma na nie odpowiedzi. Nie przyniosła jej nawet metaanaliza 1151 publikacji, w których porównywano skuteczność różnych leków tej grupy (25). Wykazała ona podobną skuteczność wszystkich leków pod warunkiem zastosowania równoważnych dawek. W USA wysoką sprzedaż odnotowuje ibuprofen, w Europie diklofenak, ale chorym na ch.z.s., najczęściej osobom w późnym wieku, dość często przepisywany jest któryś z preferencyjnych blokerów cyklooksygenazy2, na przykład meloksykam.
W wyborze n.l.p.z. dobrze jest niejednokrotnie oprzeć się na akceptacji chorego, bowiem indywidualne różnice w ich działaniu przeciwbólowym są istotne. Przy podwyższonym ryzyku choroby wrzodowej i u osób w późnym wieku stosujemy osłonowo leki przeciwwrzodowe, omeprazol lub inny inhibitor pompy protonowej (13, 14).
Analgetyki jak: acetaminofen, „łagodny opioid” tramadol, czy działająca na kanał potasowy neuronów flupirtyna zarezerwowane są częściej do przyjmowania doraźnego, podczas zaostrzeń bólu, lub przy niewystarczającej kontroli bólu stosowaniem n.l.p.z. (23). Znaczne bóle, nie poddające się leczeniu n.l.p.z. i analgetykami powinny być łagodzone silnymi opioidami, bez obawy uzależnienia od narkotyków.
Glikokortykosteroidy (gks) stosowane ogólnie nie należą do środków rekomendowanych w leczeniu ch.z.s. Rekomendowane jest natomiast podawanie tych leków w iniekcjach dostawowych, najczęściej, chociaż nie wyłącznie, do stawów kolanowych, szczególnie uzasadnione, jeśli znacznym bólom stawu towarzyszy wysięk zapalny. Leczenie to może być bardzo skuteczne, ale efekt terapeutyczny u dużej części leczonych pojedynczym wstrzyknięciem nie przekracza 3 tygodnie. Błędem jest podawanie dostawowe w seriach – codziennie czy co parę dni. Zaleca się, aby do jednego stawu nie podawać więcej iniekcji niż kilka w ciągu jednego roku (1-11).
Ch.z.s. biodrowego, podobnie jak kolanowego wymaga często szybkiego i skutecznego złagodzenia bólu. Niemniej są obawy przed podawaniem gks do tego stawu. Chyba nieuzasadnione, bowiem trudno jest uznać, aby staw biodrowy posiadał szczególne cechy, czyniące go bardziej podatnym od stawu kolanowego. Obawy o wprowadzenie utajonego zakażenia nie mają naukowych podstaw. Trudniejsze oczywiście jest umieszczenie końca igły w jamie stawowej stawu biodrowego niż kolanowego. Doniesienia o skuteczności i bezpieczeństwie podawania gks do stawu biodrowego są nieliczne, a wnioski z nich nie można uznać za ostateczne. Spośród 8 publikacji tylko 4 było randomizowane (27). Doniesienia te potwierdzają skuteczność podobną jak w leczeniu stawów kolanowych, czyli dobrą, ale nieleczoną miesiącami. Rekomenduje się podawanie do stawu biodrowego pod kontrolą radiologiczną. Oceniono, że ryzyko tych zabiegów jest bardzo niskie.
Kwas hialuronowy, podobnie jak gks, podawany jest najczęściej do objętego procesem chorobowym stawu kolanowego. Wiskosuplementacja, czyli leczenie ch.z.s. tą metodą, była początkowo oceniana dość ostrożnie, ale w ostatnich latach przybyło doświadczeń wskazujących na niewątpliwą, chociaż ograniczoną jej skuteczność i dobrą tolerancję (28-31). Z metaanalizy 18 badań klinicznych wynika, że skuteczność przeciwbólowa podania do stawu kolanowego serii iniekcji preparatu „Synvisc” jest podobna jak n.l.p.z. i trwa do 6 miesięcy(30). W świetle analizy 76 badań (30) metoda okazała się skuteczną, a najlepsze efekty leczenia pojawiają się w czasie, kiedy lek jest już wyeliminowany ze stawu. Chorzy czują się najlepiej pomiędzy 5. a 13. tygodniem po serii 3 do 5 iniekcji. Złagodzenie bólu trwa więc dłużej niż po dostawowym podaniu gks. Oceniono, że w tym okresie ból stawu jest mniejszy średnio o 28-54%, a funkcja kończyny lepsza o 9-32%. Nie każdy chory odczuwa poprawę. Objawy niepożądane są głównie miejscowe i dotyczą kilku procent leczonych. Nadal jest dyskusyjne, czy preparaty kwasu hialuronowego działają wyłącznie objawowo, czy też odgrywają pewną rolę w regeneracji uszkodzonych tkanek stawu.
Najwięcej sprzecznych ocen wzbudza stosowanie leków, które zostały zaproponowane jako środki modyfikujące przebieg choroby zwyrodnieniowej, czyli posiadające korzystny wpływ na strukturę uszkodzonych chorobowo tkanek (1-11, 13, 14, 16). Należą do nich: siarczan glukozaminy, siarczan chondroityny, diacereina oraz wyciągi z soi i awokado (piaskledyna). Wyniki badań klinicznych nad wartością tych leków są rozbieżne, a niektórym autorom nie udało się nawet wykazać ich działania objawowego. Niemniej na przestrzeni ostatnich 10 lat zanotowano znaczną przewagę doniesień z pozytywną oceną wartości wszystkich tych środków. Ta grupa leków nie znalazła się w rekomendacjach ACR i EULAR z 2000 roku (1-6), ale jest już wymieniana w nowszych propozycjach standardów leczenia (8-10).
Pomimo ogromnej liczby badań klinicznych nadal pozostaje nierozstrzygnięte, czy leki te działają tylko objawowo, czy też biorą udział w odbudowie uszkodzonych struktur stawu. Natomiast pozytywny wpływ wszystkich tych środków na ból i funkcję można chyba uznać za udowodniony.
Najpowszechniej stosowane są preparaty z prekursorem syntezy glikozaminoglikanów, siarczanem glukozaminy (32-35). Wiarygodne opracowanie wartości tego leczenia zawarte zostało w metaanalizie 20 doniesień o badaniach klinicznych, które spełniały ściśle 3 kryteria: 1. randomizacja chorych, 2. podwójna ślepa próba, 3. porównanie z placebo (32). Ocenione zbiorczo wyniki tych prac wykazały, że efekt przeciwbólowy siarczanu glukozaminy jest o 28% lepszy od placebo a poprawa funkcji o 21%. Za wartością leku nie przemawiają jednak wszystkie te badania, a analiza wyników 8 przeprowadzonych najsumienniej nie dała podstaw do uznania glukozaminy za wartościową. Jest prawdopodobne, że wyniki leczenia mogą zależeć od użytego preparatu. Najlepsze zanotowano w badaniach z użyciem preparatu firmy Rotta. W dwóch z tych badań działanie przeciwbólowe tego leku oceniono jako równe działaniu n.l.p.z., a w dwóch nawet jako lepsze (32, 35). Podano również wyniki 3-letniej kontroli radiologicznej terapii (35). Wyniki sugerują prawdopodobieństwo korzystnego wpływu tego leczenia na proces odbudowy chrząstki stawowej. W 3-letniej, randomizowanej, podwójnie ślepej próbie podawania 1500 mg/dobę siarczanu glukozaminy w grupie 202 chorych na ch.z.s. postęp choroby był wolniejszy u leczonych niż u przyjmujących placebo.
Oceny leczenia innym glikozaminoglikanem – siarczanem chondroityny prowadzonego przez różne ośrodki kliniczne są różne, z przewagą pozytywnych. Wyniki 24-tygodniowego leczenia 307 chorych na ch.z.s. kolanowych nie dostarczyły dowodów przemawiających za korzystnym wpływem tego związku na uszkodzone struktury stawu, chociaż lek okazał się nieco skuteczniejszy od placebo w zakresie łagodzenia bólu, poprawy funkcji, oceny badacza i jakości życia (36). Ocena wyników leczenia 300 chorych 800 mg siarczanu chondroityny na dobę nie wykazała skuteczności w zakresie bólu i funkcji jednak dostarczyła argumentów na skuteczność hamowania progresji zmian stawowych ocenianej badaniem radiologicznym (37). Siarczan chondroityny został najlepiej oceniony w randomizowanej, podwójnie ślepej próbie klinicznej na 120 chorych leczonych w dawce 800 mg/dobę przez 1 rok w seriach 3-miesięcznych z 3-miesięczną przerwą (38). Wskaźnik bólowo-czynnościowy poprawił się u leczonych w stosunku do grupy przyjmującej placebo średnio o 36%, a radiologiczne cechy choroby uległy progresji jedynie w grupie otrzymującej placebo. Jest również doniesienie o korzystnych wynikach leczenia siarczanem chondroityny postaci nadżerkowej ch.z.s. międzypaliczkowych rąk (39).
Dostępne są ostatnio preparaty złożone z kilku składników substancji podstawowej chrząstki stawowej lub ich prekursorów, zawierające na przykład: hydrolizowany kolagen typu II (40), białka substancji podstawowej, kwas hialuronowy, siarczan glukozaminy, siarczan keratyny, siarczan chondroityny i inne glikozaminoglikany. Preparaty te, traktowane jako suplement diety, są dostępne bez recepty. Nie ma wiarygodnych badań określających i wartość kliniczną. Zawierają one substancje oceniane pozytywnie, ale w niewielkiej ilości.
Dobre oceny ostatnich lat dotyczą skuteczności diacereiny. Jest ona pochodną antrachinonu i metabolizowana w ustroju do reiny. Wykazano in vitro, że diacereina i reina hamują aktywność prozapalnych cytokin i enzymów rozkładających białka – metaloproteinaz. Stosuje się w tabletkach, 2 razy dziennie 50 mg. Opartą na dowodach ocenę kliniczną przeprowadzono na metaanalizie 7 kontrolowanych prób klinicznych, w których udział wzięło łącznie 2069 pacjentów (41). Zanotowano umiarkowany, ale stały, korzystny efekt tego leczenia. Udowodniono statystycznie działanie przeciwbólowe tego leczenia zarówno w ch.z.s. biodrowych, jak i kolanowych. Działanie to pojawia się z opóźnieniem, ale niekiedy utrzymuje się po przerwaniu leczenia. W części przypadków przeprowadzono obserwacje radiologiczne, które wykazały spowolnienie pod wpływem leczenia diacereiną procesu zwyrodnieniowego w stawach biodrowych. Nie wykazano takiego działania w stawach kolanowych.
Chociaż objawy uboczne stosowania diacereiny są na ogół łagodne i nie groźne, ale pojawiają się często. Najczęściej (oceniana nawet na 42% przypadków) występuje łagodna biegunka, rzadziej inne objawy z przewodu pokarmowego.
Piaskledyna (preparat „A1S2”) zawiera składniki niezmydlających się olejów uzyskanych z soi i owoców awokado w stosunku 2:1 . Wykazano w badaniach doświadczalnych, że składniki piaskledyny pobudzają syntezę kolagenu i glikozaminoglikanów i jednocześnie hamują aktywność enzymów rozkładających kolagen i elastazę. Przegląd doniesień klinicznych skłania do uznania piaskledyny za lek posiadający pewną wartość w leczeniu ch.z.s (16). W ośrodkach francuskich przeprowadzono próbę leczenia z udziałem 163 pacjentów z ch.z.s. kolanowych lub biodrowych piaskledyną raz dziennie 1 kapsułka 300 mg przez 3 miesiące (42). W porównaniu z grupą przyjmującą placebo nastąpiło statystycznie znamienne zmniejszenie zapotrzebowania na n.l.p.z. i poprawa funkcji kończyn. W większości przypadków poprawa utrzymywała się przez przynajmniej kilka tygodni po zaprzestaniu leczenia. Podobne wyniki uzyskał inny zespół lecząc przez 6 miesięcy 50 chorych na ch.z.s. biodrowych i 114 kolanowych (43). Wykazano zmniejszenie bólu i zmniejszenie zapotrzebowania na n.l.p.z., a działanie to również utrzymywało się po leczeniu. Wyniki wszystkich obserwacji wskazują na bardzo dobrą tolerancję piaskledyny.
Z leków pochodzenia roślinnego polecane są jako przeciwbólowe i „przeciwreumatyczne” wyciągi licznych substancji z korzeni imbiru (rhisoma zingiberis) i „czarciego pazura” (hakorośli rozesłanej – harpagophytum procumbes). Niektóre te substancje wykazują działanie przeciwzapalne w badaniach in vitro, ale te obserwacje nie upoważniają do jednoznacznej rekomendacji tych środków w leczeniu ch.z.s. Z drugiej jednak strony nie znamy doniesień o szkodliwym działaniu substancji zawartych w korzeniach, a wyniki badań klinicznych przemawiają za ich działaniem przeciwbólowym i przeciwzapalnym (44).
Jedynym lekiem pochodzenia roślinnego polecanym w rekomendacjach jest kapsaicyna, uzyskiwana z owoców ostrej papryki (pieprzu tureckiego – capsicum annum), a stosowana w maściach i plastrach (1-10). Łącząc się z receptorem neuronu stymuluje wysyłanie fali sygnałów do mózgu, wywołując wyraźne uczucie ciepła i pieczenia oraz złagodzenie bólu.
Złagodzenie dolegliwości w przebiegu ch.z.s. można jeszcze uzyskać stosując preparaty kory wierzby, kory jesionu, żywicy kadzidłowca (kwas bosweliowy), zieloną herbatę, kamforę, mentol, olejek terpentynowy, olejek sosnowy, spirytus mrówczany, kostkę borowinową i kąpiele w solach leczniczych. Są także doświadczenia, które wskazują, że zwolnienie progresji zmian zwyrodnieniowych można uzyskać wysokimi dawkami witamin D, C, E oraz karotenu.
Oczekujemy na lepszą przyszłość pacjentów z ch.z.s. Trzeba jednak zdać sobie sprawę, że medycyna prawdopodobnie nigdy nie znajdzie skutecznego środka na raz powstałe, ograniczające ruchomość stawu, osteofity. Trzeba być też optymistą, aby oczekiwać leku zdecydowanie regenerującego chrząstkę stawową. Poważnym odkryciem byłby lek zatrzymujący proces chorobowy.
Z uwagi na częstość występowania i skutki, jakie niesie za sobą ch.z.s znalezienie skutecznego leku byłoby wydarzeniem na skalę światową i prawdziwym sukcesem ekonomicznym. Dlatego próbom laboratoryjnym i klinicznym poddawane są liczne substancje. O większości z tych prób nie posiadamy informacji, o licznych nie wiemy, czy są nadal kontynuowane.
Wiadomo, że testowano inhibitory cytokin, także we wstrzyknięciach dostawowych, inhibitory 5-lipoksygenazy, doksycyklinę i minocyklinę, czynniki wzrostu i angiogenezy oraz inhibitory interleukiny1 i interleukiny 2 (45). W ocenie jest konjugat metotreksatu z kwasem hialuronowym, podawany do stawu biodrowego (46). Terapią genową, albo poprzez podawanie inhibitora metaloproteinaz, próbuje się osłabić aktywność tych działających destrukcyjnie na białka enzymów (45, 47, 48). W niektórych ośrodkach próbuje się leczyć ch.z.s. kolanowych i biodrowych transplantacją endogennych chondrocytów albo implantacją komórek macierzystych szpiku (49).
Pewne nadzieje mogą budzić badania nad ingerencją farmakologiczną na układ stymulujący komórki kościogubne – osteoklasty: osteoprotegeryna + jej przezbłonowy receptor RANK + ich liganda RANK-L.
Wieloośrodkowa, międzynarodowa próba leczenia ch.z.s. kolanowych środkiem z grupy bisfosfonianów – risedronianem sodu w dawkach stosowanych w leczeniu osteoporozy nie dostarczyła argumentów przemawiających za wartością tego leczenia. Ostatnie próby, z zastosowaniem wyższych dawek, dały wyniki zachęcające.
Wykryto, że białka błonowe chondrocytów: ADAMTS-5 i syndekan-4 wpływają na rozpad chrząstki stawowej. Są próby leczniczego zastosowania inhibicji syndekanu-4.
Dopóki nie pojawi się skuteczna farmakoterapia ch.z.s. leczeniem najbardziej radykalnym, chociaż nie pozbawionym wad i zagrożeń, pozostają zabiegi ortopedyczne – najczęściej endoprotezowania stawu biodrowego lub kolanowego.

**Praca dedykowana Panu Profesorowi Eugeniuszowi J. Kucharzowi z okazji sześćdziesiątych urodzin.
Piśmiennictwo
1. Pendleton A, Arden N, Dougados M et al.: EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000; 59: 936-944.
2. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines: Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum 2000; 43: 1905-1915.
3. American Pain Society: Guideline For The Management of Pain in Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis, editor.: Am Pain Soc, Glenview 2002.
4. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD: Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the Hip. American College of Rheumatol, Arthritis Rheum 1995; 38: 1535-1540.
5. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD: Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee. American College of Rheumatol Arthritis Rheum 1995; 38: 1541-1546.
6. Jordan KM, Arden NK, Doherty M et al.: EULAR recommendations to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of Standing Committee for international Clinical Studies Including Therapeutic Trials(ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145-1155.
7. Zang W, Doherty M, Arden N et al.: EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: Report of Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005; 64: 655-6.
8. Zang W, Doherty M, Leeb BF et al.: EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: Report of Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007; 66: 377-388.
9. Zang W, Moskowitz RW, Nuki G et al.: OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: official appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 2007; 15: 981-1000.
10. Zang W, Moskowitz RW, Nuki G et al.: OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II; OARSI evidence based expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16: 981-1000.
11. Szczepański L: Standardy postępowania w reumatologii. Choroba zwyrodnieniowa stawów. Medycyna po Dypl 2000; suppl.: 85-94.
12. Bartels EM, Lund H, Hagen KB et al.: Aquatic exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4: CD005523.
13. Szczepański L: Choroba zwyrodnieniowa stawów. [In:] Zimmermann-Górska I, editor. Reumatologia kliniczna. Warszawa, PZWL 2008; 765-780.
14. Klimiuk PA, Sierakowski S, Kita K et al.: Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów. Nowa Medycyna 2002; 9: 37-43.
15. Mc Nair, Simmonds MA, Boockock MG et al.: Exercise therapy for the management of osteoarthritis of the hip joint: a systematic review. Arthritis Res Ther 2009; 11: R98.
16. Kucharz EJ: Zachowawcze leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów. Terapia 2007; 12: 21-6.
17. Stanisławska-Biernat E: Społeczne i ekonomiczne aspekty choroby zwyrodnieniowej stawów. Pol Arch Med Wewn 2008; 118 (Suppl.): 50-53.
18. Christensen R, Bartels EM, Astrup A et al.: Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007; 66: 433-9.
19. Brouwer RW, Jakma TS, Verhagen AP et al.: Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2005; 1: CD004020.
20. Brosseau L, Robinson V, Wells G et al.: Low level laser therapy (Classes III) for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD002048.
21. Bradley JD, Brandt KD, Katz BP et al.: Comparison of an antiinflammatory dose of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen, and acetaminophen in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee. New Eng J Med 1991; 325: 87-91.
22. Brandt KD: Diagnosis and Nonsurgical Management of Osteoarthritis.: editor. Professional Communication Inc Caddo OK, USA 2000; 1-304.
23. Brandt KD: The Role of Analgesics in the Management of Osteoarthritis Pain. Am J Ther 2000; 7: 75-90.
24. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG: Acetaminofen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1: CD004257.
25. Watson M, Brokes St, Faulkner A et al.: Non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD000142.
26. Orbach D, Hiesiger E: Analgezia opioidowa w bólu przewlekłym pochodzenia nienowotworowego. Ból 2001; 2: 13-24.
27. Kruse DW: Intraarticular cortisone injection for osteoarthritis of the hip. Is it effective? Is it safe? Curr Rev Musculoskelet Med 2008; 3-4: 227-33.
28. Theiler R, Bruhlmann P: Overall tolerability and analgesic activity of intra-articular sodium hyaluronate in the treatment of knee osteoarthritis. Cur Med Res Opin 2005; 21: 1727-1733.
29. Castellacci E, Polieri T: Antalgic effect and clinical tolerability of hyaluronic acid in patients with degenerative diseases of knee cartilage: an outpatient treatment survey, Drugs Exptl Clin Res 2004; 30: 67-73
30. Bellamy N, Campbell J, Robinson V et al.: Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2: CD005321.
31. Conrozier T, Vignon E: Is the evidence to support the inclusion of viscosupplementation in the treatment paradigm for patients with hip osteoarthritis? Clin Exp Rheumatol 2005; 23: 711-6.
32. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP et al.: Glucosamine therapy for treatment osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2: CD002946.
33. Towheed TE: Current Status of Glucosamine Therapy in Osteoarthritis. Arthritis Rheum 2003; 49: 601-604.
34. Clegg DO, Reda DJ, Hams CL et al.: Glucosamine, chondroitine sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006; 354: 795-808
35. Pavelka K, Gatterova J Olejarova M et al.: Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis. Arch Intern Med 2002; 162: 2112-2123.
36. Mazieres B, Hucher M, Zaim M et al.: Effect of chondroitin sulfate in symptomatic knee osteoarthritis: A multicenter, randomized, double blind, placebo-controlled study. Ann Rheum Dis 2007; abstr./ard.2006.059899.
37. Michel BA, Stucki G, Frey D et al.: Chondroitins 4 and 6 sulfate in osteoarthritis of the knee. A randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2005; 53: 779-786.
38. Uebelhart D, Malaise M, Marcolongo R et al.: Intermittent treatment of knee osteoarthritis with oral chondroitin sulfate: a one-year, randomized, double-blind, multicenter study versus placebo. Osteoarthritis Cart 2004; 12: 269-276.
39. Verbruggen G, Goemaere S, Veys EM.: Systems to assess the progression of finger joint osteoarthritis and the effects of disease modifying osteoarthritis drugs. Clin Rheumatol 2002; 21: 231-243.
40. Bagchi D, Misner B, Bagchi M et al.: Effects of orally administrated undenaturated type II collagen against arthritic inflammatory diseases. A mechanistic exploration. Int J Clin Pharmacol Res 2002; 22: 290-7.
41. Fidelix TS, Soares BG, Trevisani VF: Diacerein for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1: CD005117.
42. Blotman F, Maheu E, Wulik A et al.: Efficacy and safety of avocado/soybean unsaponifiables in the treatment of symptomatic osteoarthritis of the knee and hip. Rev Rhum 1997; 64: 825-834.
43. Maheu E, Mazires B, Valat JP et al.: Symptomatic efficacy of avocado/soyabean unsaponifiables in the treatment of osteoarthritis of the knee and the hip. Arthrits Rheum 1998; 41: 81-91.
44. Szczepański L, Chudzik D, Mazurek M et al.: Badania skuteczności i tolerancji preparatu „Pagosid” (wyciąg z korzenia Harpagophytum Procumbens) w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów i choroby zwyrodnieniowej stawów. Reumatologia 2000; 38: 67-73.
45. Vincenti MP, Clark IM, Brinckerhoff CE: Using inhibitors of metaloproteinases to treat arthritis: easier said then done? Arthritis Rheum 1994; 37: 1115-1125.
46. Homma A, Sato H, Okamachi A et al.: Novel hialuronic acid – methotrexate conjugates for osteoarthritis treatment. Bioorg Med Chem 2009; May 3.
47. Brandt KD: Modification by oral doxycycline administration of articular cartilage breakdown in osteoarthritis. J Rheumatol 1995; 22: 149-151.
48. Chandrasekhar S, Harvey AK: Transforming growth factor beta is a potent inhibitor of IL-1 induced protease activity and cartilage proteoglycan degradation. Biochem Biophys Res Commun 1988; 157: 1352.
49. Brittberg M: Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N Engl J Med 1994; 331: 889-895.

otrzymano/received: 2011-05-11
zaakceptowano/accepted: 2011-06-02

Adres/address:
*Leszek Szczepański
Gabinety Profesorów
ul. Krucza 5, 20-022 Lublin
e-mail: leszekszczepanski@poczta.onet.pl
Wydawca:
Patronat:

Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma

New Medicine

Postępy Fitoterapii

Medycyna Rodzinna



Nowa Pediatria



Nowa Medycyna



Nowa Stomatologia

Copyright © Wydawnictwo Medyczne Borgis 2006-2014
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku